Behandelingen voor trombose

Prof.dr. Coen Hemker
Emeritus Hoogleraar Biochemie
Universiteit Maastricht

Herseninfarct (beroerte), hartinfarct, longembolie en een paar minder bekende ziekten zijn het gevolg van afsluiting van een bloedvat, van trombose. Trombose richt meer schade aan dan kanker plus ongevallen samen. De maatschappelijke relevantie van trombosebestrijding is daarmee wel duidelijk. Trombose ontstaat doordat bloed stolt in een bloedvat zonder dat er een wond is. De bloedstelping, het proces dat maakt dat een wond ophoudt met bloeden, wordt bij trombose in gang gezet in bloedvaten die inwendig zijn beschadigd door veroudering. Trombotische ziekten zijn daardoor vooral ziekten van de tweede levenshelft. Als het bloed wat minder makkelijk zou stollen zouden deze ziekten veel minder voorkomen. Dat hoeft niet te leiden tot gevaarlijke bloedingen. Er is nogal wat speelruimte omdat de normale bloedstolling veel actiever is dan strikt noodzakelijk. Dat is verklaarbaar uit de evolutie.

Voor alle zoogdieren en ook voor de mens, in de vruchtbare leeftijd en onder primitieve omstandigheden, is het van levensbelang om zo weinig mogelijk bloed te verliezen in de strijd om het bestaan en vooral ook bij de bevalling. Daardoor is er grote evolutionaire druk om de bloedstelping zo effectief mogelijk te maken. Dat de mens daardoor in de tweede levenshelft gemakkelijker trombose krijgt heeft op de evolutie geen invloed meer. In een rijk land met hoge levensverwachting zitten we dan met een bloedstollingssysteem opgescheept dat gevaarlijk veel actiever is dan we nodig hebben.

Bloed stolt omdat het enzym trombine ontstaat, dat werkt zoals lebferment uit melk kaas maakt. De hoeveelheid trombine die in stollend bloed gevormd wordt, verschilt sterk van mens tot mens. Sommige mensen maken twee keer zo veel als anderen. De variatie in trombinevorming bij normale personen is even groot als de variatie in gewicht! (zonder daarmee samen te hangen overigens). Iemand die veel trombine maakt heeft een grotere kans om een infarct of een embolie te krijgen dan iemand die weinig maakt.

Het is mogelijk om door het geven van bloedverdunnende middelen het trombinevormend vermogen te remmen. Dat kan door het inspuiten van heparines of door het slikken van vitamine K antagonisten (Sintrom e.d.). Echter, heparine is niet geschikt voor langdurig gebruik en Sintrom en soortgenoten hebben een heel wisselvallig effect, wat levenslange controle bij de trombosedienst noodzakelijk maakt. Beide middelen worden daarom alleen gebruikt bij patiënten die al trombose (gehad) hebben of waarbij op andere manier uit de ziektegeschiedenis blijkt dat de kans op trombose hoog is.

De belangrijkste recente ontwikkeling op dit gebied is de ontwikkeling van farmaca die het stollingsenzym trombine of zijn vorming direct remmen. Deze middelen kunnen als pil worden ingenomen net als Sintrom e.d. maar de relatie tussen dosis en effect is heel stabiel zodat voortdurende controle niet nodig is. Met deze stoffen kan men de trombinevorming in bescheiden mate remmen, zodat er geen trombose kan ontstaan maar ook geen bloeding dreigt.

Omdat er zulke grote verschillen zijn in trombinevorming tussen verschillende personen zal de een veel en de ander weinig of niets van een dergelijk middel moeten gebruiken om uit de gevarenzone te blijven. Ook reageert de een op een bepaalde dosis van het antistollingsmiddel heel anders dan de ander. Daarom is het wel nodig om de dosis individueel aan te passen. Om zulke middelen zonder risico te kunnen gebruiken moet men dus kunnen bepalen hoe actief iemands stollingssysteem uit zichzelf al is en hoe het reageert op het antistollingsmiddel.

Dat vereist dat de activiteit van het stollingssysteem nauwkeurig bepaald kan worden. Daarvoor is de stollingstijd niet geschikt. Er moet met de bloedstolling behoorlijk wat mis zijn wil die langer worden dan normaal. Korter dan normaal wordt hij eigenlijk nooit, al maakt de patiënt nog zo veel trombine. Recent is in Nederland echter een methode ontwikkeld waarmee de hoeveelheid trombine die in stollend bloed ontstaat op eenvoudige wijze bepaald kan worden. Zo kan men zien of iemand gevaarlijk veel trombine maakt en hoeveel trombineremmer hij nodig heeft om uit de gevarenzone te geraken.

De doorbraak waar ik op hoop is dat door het geven van een op maat afgestelde dosis van de nieuw ontwikkelde antistollingsmiddelen het bloestollingssysteem van iedere oudere zo kan worden bijgesteld dat het risico van trombose sterk vermindert zonder dat er gevaar voor bloeding optreedt.


Andere bijdragen in Geneeskunde, Medicatie